一 简介【HOK-009】AVアイドル12人 潮吹きメガファック！！！
1989年Knuckle导丝时候被初度应用在股腘动脉阻塞介入调理中，其作用在于外周动脉的内膜下血管成形。Colombo等东谈主则将这一理念初度用于冠状动脉阻塞病变的内膜下追踪和再入（subintimal tracking and re-entry，STAR时候）。
STAR时候通过鼓励J形结构的亲水导丝在内膜下空间进行钝性剥离，既用于在血管分支或蜿蜒处内膜下重入真腔，也用于赓续剥离。
VR视角关连词，仅凭导丝操控重回真腔是至极弗成考虑的和弗陈规章的。因此，在现代CTO热闹调理中，Knuckle导丝主要用于创建内膜下空间（图1），重回真腔则需要借助Reverse CART或妖怪鱼球囊等器械支持的ADR。
图片【HOK-009】AVアイドル12人 潮吹きメガファック！！！
【HOK-009】AVアイドル12人 潮吹きメガファック！！！图1： 用于钝性区分的Knuckle导丝时候
二 Knuckle导丝时候及旨趣
Knuckle导丝时候的操作，是基于内膜下舛错和中/外膜组织阻力不同。由内膜下空间所提供的纵向阻力，小于中膜/外膜所呈现的切向/径向阻力。当Knuckle导丝上前鼓励时，它会沿内膜下低阻力平面出动，而不是向中/外膜走形 （图2） 。惟有Knuckle导丝的宽度在血管的大小范畴内，它就会留在内膜下空间，反之则可能会穿透血管壁。
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图2： 内膜下空间所提供的纵向阻力，小于中膜/外膜所呈现的切向/径向阻力
Fielder XT系列导丝、SION black、Pilot系列导丝等头端较轻的亲水涂层导丝，均不错用于Knuckle导丝时候操作。导丝头端的袢不错是在操作中趁势而为天然变成，也不错在送入血管前进行预塑成伞柄形，并在CTO内对导丝施加前向压力来启动 （图3A-B） 。
为了幸免在变成袢后打结，导丝不应该以任何表情旋转。Knuckle导丝的鼓励应在微导管支援下内进行，这有助于规章袢的宽度和长度，而况在导丝困于钙化病变心段或穿过CTO段时，便于交换更硬的导丝。
Knuckle导丝鼓励流程中，应尽量保执微导管接近导丝远端，以减少导丝袢增概况使累及近端较硬的部分（图3C），后者可能导致血管毁伤致使穿孔。
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图 3：A导丝预塑形，B理思的导丝袢，C幸免变成这种大的袢
三 Knuckle导丝启动位置
Knuckle导丝时候一般选择在CTO段进行。但在插足CTO体部时，可能需要借助微导管和较硬的导丝冲破近端纤维帽，才智使后续Knuckle导丝插足（图4）。正因为进口短促，是以在CTO段进行Knuckle导丝操作，不会使得内膜下空间显现在较高的主动脉压力处，不错减小假腔扯破可能。
在钙化、诬蔑或血管走形不清的CTO血管段，早期启动Knuckle导丝有助于晋升病变通畅扫尾。若患者远端血管不适合进行逆向介入通畅，应在Knuckle导丝时候基础上，尽早寻求器械支持重回真腔的操作。
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图4：借助微导管和较硬的导丝冲破近端纤维帽
在CTO进口近端启动Knuckle导丝时候，并不是一个理思的选择。这种操作可能使得内膜下空间在主动脉压力影响下被迫膨大，进而使得ADR等操作难度加多。此时可借助TrapLiner、指携带管深插、近端OTW球囊封堵等秩序进行支持，阻隔其与高压腔的讲和。当靶血管钙化诬蔑时，可使用球囊借助边支进行近端锚定的秩序晋升支援力（图5）。
Knuckle导丝时候操作中，要密切细心头端袢的步地及大小。Fielder XT系列导丝头端性较轻，变成的袢亦比Pilot系列导丝直径小。实时跟进微导管有助于保执袢的步地及大小（图6）。
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图5：右冠状动脉CTO病变的Knuckle导丝时候：A阻塞段近端纤维帽为钝头，阻塞段归拢严重钙化且走形不解；B球囊锚定下，由CTO近端进行Knuckle导丝时候操作；C-D：因球囊较小，是以内膜下空间显现与主动脉压力下，变成了高大血肿
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图6：实时跟进有助于保执袢的步地及大小
四 Knuckle导丝适合病变
跟着CTO导丝实时候领略，Knuckle导丝时候很少算作一线调理技能。其使用场景包括以下几种：
冠状动脉造影指示阻塞血管走形不清，Knuckle导丝时候可用于确信血管形态（图7）。
阻塞段血管钙化、诬蔑，高穿透力导丝可能导致血管穿孔（图8）
手术期间长、放射量接近上限时，Knuckle导丝时候可用于快速通过CTO段从而提妙手术扫尾。
正向/逆向导丝升级失败，或逆向导丝无法通过侧枝时，Knuckle导丝时候不错为ADR设备通路。
汇集CrossBoss导管通过诬蔑、钙化的血管段（图9），并幸免插足分支（图10）。
锥形纤维帽、病变血管长度＞2cm，阻塞段莫得较大分支时，Knuckle导丝时候可算作启动战略（图11）。
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图7：血管走形不清时适用Knuckle导丝时候
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图8：血管钙化诬蔑时，Knuckle导丝时候有助于减少血管穿孔
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图9：Knuckle导丝时候支持CrossBoss导管通过钙化的血管段
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图10：Knuckle导丝时候减少CrossBoss导管插足分支血管
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图11：适合首选Knuckle导丝时候的CTO特征
天然Knuckle导丝时候是一种简便快捷的内膜下追踪时候，但它重回真腔并不系数可控。相背，由于更日常的剥离或壁内血肿压迫真管腔，重回真腔可能会变得更为复杂。即便最终成效植入支架，也可能在Knuckle导丝变成的血肿位置贴壁不良。相较而言，CrossBoss导管和Stingray LP 系统变成的血肿更为可控，重回真腔和支架植入成效力更高（图12）。
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图12：Knuckle导丝时候支架植入后贴壁不良（A图）；CrossBoss导管和Stingray LP 系统支持ADR的支架贴壁致密
五 不适合病变
前文已说起，Knuckle导丝时候的最大挑战是可能导致弗成料思的血肿。在进行Knuckle导丝时候前，存在致密的侧枝和逆向通路，有助于减少并发症。以下类型的病变，尽量幸免使用Knuckle导丝时候：
当近端/远端帽处存在较大、遑急的分支启齿。
使用冠状动脉造影/IVUS携带，无法冲破CTO纤维帽。
CTO体部有遑急分支，Knuckle导丝可能导致其阻塞。
六 小结
Knuckle导丝时候加多了钙化、诬蔑或走形不解CTO病变的介入调理成效力。但由于其对血管结构轻松较大且存在一定弗成控要素，是以一般不将其算作一线技能，仅算作部分病变的支持。入门者学习Knuckle导丝时候，需要长远了解CTO血管段的空间剖解结构，严格规章血肿大小，卓绝对分支及远端真腔的影响。
作家简介
孔令秋
成王人中医药大学附庸病院
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孔令秋 医学博士
成王人中医药大学附庸病院心内科副主任
CCI三期学员 执委 宣传部实践部长
中国CTO老伴计俱乐部成员
中国医药西席协会麻醉超声专委会副主任委员
中国医药西席协会重症超声专委会常委
中国医促会健康医疗与大数据分会委员
中国医促会心血管珍藏与调理后生委员会常委
四川省中西医招引学会心血管专委会委员
四川省中医药学会介入腹黑病学分会委员
四川省医师协会高血压医师分会后生委员
四川省医师协会心血管内科医师分会后生委员
四川省老年医学会介入专委会委员
四川省老年医学会冠心病专委会委员
中国医疗自媒体定约成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿东谈主。
CCI心血管大夫转换俱乐部
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本期规划：沈雳
本文作家：孔令秋
后期制作：凌武娟
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